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尽管人类在辅助生殖领域已经取得了非常大的成就，但仍然有许多患者承受着反复种植失败带来的巨大心理压力和高昂的治疗费用。目前国际上对反复种植失败(Recurrent Implantation Failure，RIF)仍没有一个统一的定义。通常认为，反复种植失败(RIF)是指<40岁的女性，重复IVF治疗超过3个移植周期，或累计移植≥4枚高评分胚胎或2枚囊胚，仍然不能怀孕者。 胚胎植入宫腔的过程依赖很多因素的同步化，如高质量的胚胎、理想的子宫内膜容受性、适宜的生长环境和母体免疫系统等。目前RIF的原因复杂繁多，下面将最常见的原因进行简单总结。 反复种植失败的原因有哪些? 1. 胚胎因素 染色体异常是胚胎最主要的异常因素之一，主要包括染色体结构和数目异常。高龄、卵巢功能减退、先天配子缺陷的人群，胚胎染色体异常率较高，往往是反复种植失败的主要原因之一。文献报道胚胎染色体异常率在34岁为50%，40岁为80%，42岁则高达93%，可想而知对高龄的妇女而言，辅助生育技术效果往往不理想，其根本的原因很可能是卵子染色体异常影响了胚胎健康，可以形象地比喻为“种子”的质量不佳。 有的患者进行了多次IVF助孕，胚胎评分都还不错，但是总是种植失败。患者和医生都大伤脑筋。好的胚胎种子是种植成功的关键，但目前的胚胎挑选都是形态学评分标准。事实上，外观漂亮的并不一定就是优良种子，很可能是徒有其表而已，并不是秀外慧中的真正良品。
图1：试管婴儿早期胚胎发育图 2. 子宫因素 子宫畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫粘连、子宫内膜纤维化、子宫内膜炎，子宫内膜菲薄，还有最常见的输卵管积水，积水倒灌至宫腔，引起宫腔内炎性改变等情况，都会引起胚胎种植失败。子宫的问题，就好比“土壤”土质不佳，质量再好的“种子”也不能顺利地生根发芽(下图)。
图2：宫腔镜下的子宫内膜异常(引自Deeksha Pandey et al, GMIT, 2017, 6(4): 178-182) 3. 免疫因素和凝血异常 有研究发现，全身或子宫内膜局部的免疫机制异常，如自然杀伤细胞活性异常升高，或其它多个免疫性抗体阳性，都有可能造成胚胎被免疫系统攻击，阻碍着床。某些凝血异常疾病，如“抗心磷脂抗体综合症”或“易栓症”，都会导致胎盘小血管内血栓形成，使子宫内膜供血不足，引起胚胎种植率下降。这是胚胎种植的“气候”和环境因素。 4. 精子异常 体外受精和试管婴儿的临床研究以及动物实验均证实精子 DNA 碎片与妊娠的成功率呈现出高度的负相关。胚胎种植会受到精子 DNA 损伤的影响，其损伤程度越高，胚胎植入率和妊娠率越低。随着精子DNA 损伤程度的增加，IVF或ICSI后流产率相应增加。 5. 心理因素 临床研究证实，接受辅助生殖治疗的患者心理压力过大，也可能导致内分泌失调，子宫肌肉收缩紊乱，引起胚胎着床失败。心理因素也逐渐成为生殖医生重视的环节，专业的医生在种植之前，如实告知患者胚胎质量等信息的同时，还应注重心理疏导，减轻患者的心理负担。 哪些方法可以提高种植率? 试管婴儿能否种植成功，有几大关键点：高质量的胚胎、优良的种植环境、协调的内分泌和免疫系统，还有心理因素。就像种子，土壤和环境，风调雨顺，各种条件均适宜，才能生根发芽，收获丰硕的果实。目前也有一些解决的方法，理论上帮助提高胚胎种植率。 1. 囊胚培养及筛选 筛选发育潜能好的胚胎，首先考虑的是囊胚培养，囊胚细胞经历了融合和囊胚扩张的过程，在基因调控上从母体的控制转向细胞自我的基因基因调节，就是“好些”的胚胎才能发育到囊胚期。囊胚培养是在已有胚胎基础上进行选优，不是把原来不良胚胎培养成囊胚，来提高成功率，所以不是每个胚胎都能长成囊胚，对反复种植失败者可以通过筛选更具有发育潜能的胚胎来实现成功妊娠。 胚胎的生长是有一定的速度和时相，发育速度可以较好地反映胚胎的发育潜能。一般生殖中心每天观察一次胚胎的生长，这就会落掉一些没有按一定速度生长的胚胎。这就像长跑，有些人中途投机取巧，搭了一段顺风车，但最后还是要被淘汰的。利用新式仪器及高科技技术，胚胎培养延时摄影的Time Lapse系统，可以实时地监控胚胎分裂的时相，精挑细选出最优生长状态的胚胎种子。 现行的胚胎形态学评估体系，还不足以精确地筛选出由于遗传学缺陷导致发育潜能不足的胚胎，胚胎植入前遗传学筛查(PGS)可以有效避免非整倍体胚胎的植入，降低流产率和出生异常胎儿的风险，提高胚胎种植率，以获得可以接受的临床妊娠率。PGS是目前挑选高发育潜力好，真正秀外慧中的胚胎“种子”最有效的方法途径之一。 2. 宫腔镜 对于子宫畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫粘连、子宫内膜纤维化、子宫内膜炎可以在宫腔镜下确诊，并能处理大部分的问题，也可以通过宫腔镜下粘堵术处理输卵管积水问题。对于特殊的病例子宫腺肌瘤，需要在专业的医院进行手术或肌注GnRH-a治疗，病灶控制后再考虑怀孕。对反复种植失败的病例，可试着对子宫内膜在移植前“刺激”一下，可能聚集子宫局部对胚胎着床有利的细胞因子，有助胚胎着床。 3. 免疫治疗 如遭遇免疫异常引起的RIF，应经过全面的检查后，在专业的医师指导下可以采用静脉注射免疫球蛋白或者宫腔灌注等方法。如遭遇高凝状态可以进行抗凝治疗如注射低分子量肝素、口服阿司匹林，以及采取中药治疗等。 4. MSOME 技术 精子形态学选择后单精子胞质微注射 ( IMSI)是细胞器形态学检查 ( MSOME)技术与 ICSI 的结合，MSOME 技术可准确评价精子顶体、顶体后致密层、颈部、细胞核、尾部和线粒体等6 种精子的亚细胞结构。如果对男性因素所致的RIF患者的精液碎片进行分析，可以看到，精液形态学或完整性异常发生率高。应用 MSOME 技术获取无损且最佳的精子进行 IMSI，可提高胚胎发育潜能，从而达到增加临床妊娠率的目的。 5. 心理治疗 接受辅助生殖治疗的夫妻，特别是女方，应放松心情，不要脱离工作和正常健康生活，有条件的话，可以寻求专业心理医生的帮助。男方更应该以积极乐观的心态面对，夫妻双方应互相鼓励，互相支持，切忌给另一半“施压”。 反复种植失败常常不是单一因素导致的，应综合分析病情，尽可能推测失败的原因，积极应对。患者需要和医生共同努力寻找导致反复种植失败的原因。假如能找到确切原因，治疗起来更有方向性。切记不可“病急乱投医”，乱用药物和饮食，盲目跟风治疗。这样做不仅浪费钱财、时间，还增加心理负担，反而不利于治疗。希望各位患者都能够在专业医师的指导，早日“好孕”! |
